צמיחה של תינוקות יונקים

Growth of Breastfed Infants

Laurie A. Nommsen-Rivers and Kathryn G. Dewey

 

הבנת צמיחה נורמלית של תינוק יונק בריא היא מרכיב חשוב בקידום ותמיכה בבריאות ילד באופן כללי, והנקה בפרט. מאמר זה מסכם מה הם ההבדלים בצמיחה בין תינוקות יונקים חלב אם לבין תינוקות מוזנים בתחליפי חלב אם, המאמר מציג את התפתחות צמיחת התינוק וסטנדרטים של הצמיחה, המאמר מציג את הסטנדרטים של מהירות הצמיחה החדשים של ארגון הבריאות העולמי לינקות מוקדמת (המספקים נתונים של עליה במשקל בגרמים ליום במהלך השבועות הראשונים לחיים) בסיום המאמר  מציג תמונת מצב של הנתונים אחרונים מקבוצה של תינוקות יונקים בסקרמנטו, קליפורניה, הבוחנים כיצד העלייה במשקלם המוקדם בהשוואה לנתוני מהירות הצמיחה החדשים.

הבנת צמיחה נורמלית לתינוק היונק הבריא היא מרכיב חשוב בקידום ותמיכה בבריאות ילד באופן כללי והנקה בפרט. יש אפיון מתאים לדפוסי צמיחה נורמטיביים אצל התינוק היונק והשלכות החל מהניהול הקליני התקין של התינוק היונק ובפרט הערכה מדויקת של תפקידה של הנקה בשכיחות של מעל ומתחת לרמת התזונה הלאומית ובינלאומית.

בעשור האחרון, יש ידע לגבי צמיחה של תינוקות יונקים, ואיך זה שונה מזה של תינוקות מוזנים בתחליפי חלב אם, ואת הצורך בהבנת הנתונים המתאימים שגדלו באופן משמעותי.

המחקר מספק סקירה של ארבעה תחומים כלליים של פעילות והמדיניות האחרונה הקשורה לצמיחה של תינוקות יונקים.

  1. נסכם את מה שידוע לגבי הבדלים בצמיחה בין תינוקות יונקים חלב אם לבין תינוקות מוזנים בתחליפי חלב אם.
  2. נתאר את הפיתוח ושימוש באזכור צמיחת תינוק וסטנדרטים לצמיחה.
  3. נציג את הסטנדרטים למהירות הצמיחה החדשים של ארגון הבריאות העולמי לינקות מוקדמת (המספקים נתונים של עליה במשקל בגרמים ליום במהלך השבועות הראשונים לחיים).
  4. נגיש את תמונת מצב של הנתונים אחרונים מקבוצה של תינוקות יונקים בסקרמנטו, קליפורניה, ונבחון את עלייה במשקלם המוקדם בהשוואה לנתוני מהירות הצמיחה החדשים.

סקירה זו אינה כוללת סקירה של היחסים בין תזונה בתחילת החיים הנקה ולאחר מכן וסיכוי לסיכון למחלות ילדות הסובלים מעודף משקל או מחלות כרוניות כמבוגר. אנו גם לא נכסה נתוני צמיחה בילדות מעבר ל 24 חודשים ראשונים של חיים. אלה הם נושאים חשובים ראויים לדיון, אבל מעבר להיקף של סקירה זו.

הבדלים בצמיחה בין תינוקות יונקים חלב אם לבין תינוקות מוזנים בתחליפי חלב אם.

בשבוע הראשון של החיים

החל מהימים הראשונים לחיים, תינוקות יונקי חלב אם ותינוקות מוזנים בתחליפי חלב אם, שונים בדפוסי צמיחה שלהם. תיאור אלגנטי של הבדלים בשינוי במשקל יילודים מגיע מהחוקר מקדונלד ועמיתים, 2003, שערך מחקר פרוספקטיבי שבדק דפוסי שינוי במשקל בשבוע הראשון לחייהם של כל התינוקות שנולדו בגלזגו, סקוטלנד ובריטניה על פני תקופה של 5 חודשים, לא כולל יילודים במשקל פחות 2,500 גרם בלידה. המחקר כלל 420 יונקים בהנקה בלבד, 396 יונקים תחליפי חלב אם בלבד, ו -121 יונקים שהוזנו בתערובת גם וגם. בין התינוקות שינקו חלב אם  נרשמה ירידה משמעותית במשקל הממוצע היה 6.6% ממשקל הלידה, וחציון הזמן שלקח להחזיר את משקל היה 8.3 ימים. בניגוד להם, התינוקות הניזונים בתחליפי חלב אם חוו באופן משמעותי פחות ירידה במשקל  3.5%  ולקח להם באופן משמעותי פחות זמן כדי להחזיר את משקל לידה 6.5 ימים. עם זאת, העיתוי של ירידה במשקל של 2.7 ימים לא היה שונה בשתי הקבוצות. לכן, תינוקות יונקים חלב אם בלבד בתחילה ירדו במשקל יותר ולקח להם יותר זמן להחזיר את משקל הלידה שלהם בהשוואה ל- תינוקות ניזונים בתחליפי חלב אם. הדבר אינו מפתיע, מאחר ונפח של תמ”ל זמין ליילוד מההאכלה מהבקבוק הראשון הוא בלתי מוגבל, לעומת ילוד יונק שזה עתה נולד מקבל תחילה כמויות מוגבלות של אימונוגלובלין מועשר (סוג של חלבון) בקולוסטרום עד ( lactogenesisשלקטוג’נסיס יתחיל בשלב השני. אין עדויות לכך שההתאוששות מהירה יותר של משקל לידה על ידי תינוקות הניזונים תחליפי חלב אם היא יתרון. למעשה, מראיות האחרונות עולה כי עלייה מהירה במשקל אצל תינוק שזה עתה נולד עלול להגביר את הסיכון למחלות כרוניות בהמשך החיים.

הבדלי צמיחה בינקות מוקדמת

לאחר השבוע הראשון לחיים ( בהנחה שההנקה הצליחה ), דפוסי צמיחה דומים נראים בין תינוקות יונקים חלב אם לבין תינוקות הניזונים מתחליפי חלב אם ב 6-12 השבועות הראשונים. החוקר נלסון ועמיתים, (1989) בדקו ילודים מאוכלוסיות אמידות לא דיווחו על הבדל משמעותי בשינויי מהירות הצמיחה בשני המינים (בנתוני עליית המשקל ליום בגרמים) בין היום ה -8 והיום ה -42 לחיים בין תינוקות שינקו חלב אם לאלה הניזונים מתחליפי חלב אם. יש לציין כי במחקר זה הקבוצה של תינוקות היונקים כללה גם תינוקות שקיבלו פורמולה של עד 240 = מ”ל ליום. עם זאת , התוצאות היו דומות , המחקר מראה הבדל קטן בנתוני משקל או אורך, שדווחו על ידי אחרים עד גיל 3 חודשים.

הבדלי צמיחה בינקות מאוחרת יותר

לאחר גיל 2-3 חודשים, קצב צמיחה משתנה במידה ניכרת בין תינוקות יונקים חלב אם לניזונים מתחליפי חלב אם.

ההבדל הוא במשקל שעלה ב 12 חודשים כ 600-650 גרם.

הבדלים באורך הגדילה נוטים להיות פחות בולטים. כתוצאה מכך, הנתונים בתינוקות יונקים נמוכים יותר במשקל ובאורך מדדים אחרים של שומן בהשוואה לתינוקות שהוזנו בפורמולה בגילים בין 6 ל 12 חודשים.

אין ראיות לכך שאנשים שינקו הם נמוכים כמבוגרים, בהשוואה לאלה שהוזנו בפורמולה,

אבל יש ראיות הולכות ומצטברות כי הנקה עשויה להגן מפני השמנת יתר בהמשך החיים.

הממצאים שתינוקות שינקו חלב אם לא מראים צמיחה מקסימלית ולכן העלו שאלות בנוגע לאיכות החלב והתוכן תזונתי בחלב אם.

עם זאת, באוכלוסיות אמידות, צריכת החלב אינה קשורה למאפיינים אימהיים כגון מצב תזונתי, אלא נקבע בעיקר על ידי ביקוש התינוק,

הסטייה הבולטת ביותר ביחס לצמיחה מתרחשת במהלך החלק האחרון של הינקות אצל תינוקות יונקים כאשר מקבלים מזונות משלימים.. אם תינוקות שניזונו מתחליף חלב אם לא קבלו מספיק חלב אם, הם כנראה יכולים לפצות על זה על ידי צריכת אנרגיה רבה יותר ממזונות אחרים, נתונים מצביעים על כך שתינוקות יונקים נוטים להשאיר חלק מהמזון המשלים שמציעים להם באופן קבוע.

נתונים אלה ואחרים מצביעים על כך שתינוקות יונקים חלב אם מווסתים את צריכת האנרגיה שלהם ברמה נמוכה יותר מאשר תינוקות הניזונים מתחליפי חלב אם. הסיבות לכך אינן ברורות, אבל יש הרבה מנגנונים מתקבלים על הדעת.

  1. המצב של אספקת מזון (שד לעומת בקבוק) עשוי להשפיע על כמות הצריכה, אם כי זה עדיין לא נבחן באופן מדעי.
  2. ההרכב התזונתי של חלב האנושי, במיוחד חלבון והרכב חומצות אמינו שונה במידה ניכרת מפורמולה לתינוקות, וזה עשוי לתרום לצמיחה גדולה יותר של תינוקות הניזונים מהפורמולה.
  3. ורמולה לתינוקות חסרה הרכבי צמיחה שמצאו דווקא בחלב אנושי.

אפשר לטעון שהעלייה במשקל הגדולה יותר אצל תינוקות הניזונים מתחליפי חלב אם מייצגת צמיחה מוגזמת, בהתחשב בכך שאין להם פליטות מזיקות המשפיעות על עליה איטית במשקל כמו אצל תינוק היונק חלב אם.

המלצות ותקנים לצמיחה וגדילה של תינוקות בעבר, בהוה, ובעתיד.

הארגון לבריאות העולמי.

NCHS (National Center for Health Statistics)

WHO (World Health Organization)

עד לשנת 2006 תרשימי צמיחת תינוק אומצו בארה”ב שפותחו על ידי NCHS.

בשנת 1977 תרשימי הצמיחה של המרכז הלאומי לסטטיסטיקה לבריאות אומצו לשימוש בינלאומי על ידי ארגון הבריאות העולמי WHO.  תרשימי צמיחה של NCHS התבססו על נתונים של ילדים מתחת לגיל 24 חודש מקהילה יחידה ב ( Yellow Springs , OH) , שנאספו בין 1929 ל -1975 במחקר ארוך טווח .

בהתייחסות לנתונים אלו היו מספר מגבלות:

  1. המדגם היה הומוגני יחסית בכל קשור לרקע אתני וגזעי.

2.מדידות נעשו רק כל 3 חודשים , שזה מעט לאפיין את דפוס הצמיחה בינקות מוקדמת.

  1. היו בעיות טכניות הקשורות לגודל המדגם ולנהלים מיושנים של דגימה.
  2. מעט מאוד תינוקות במחקר Fels ינקו במשך יותר מ -3 חודשים .

כאשר צמיחה של תינוק יונק הושוותה נגד תרשים צמיחת NCHS 1977, הדפוס האופייני שנצפה היה היה גדול יותר ב 2-3 החודשים הראשונים , ואחריו היתה מגמת של ירידה.

מגמת הירידה של הצמיחה לאחר החודשים הראשונים גרם לכמה ספקי שירותי בריאות להגיע למסקנה כי עקב צריכת חלב לא מספקת , יש  להקדים פורמולה משלימה או מזונות משלימים.

מרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC)  בהתייחסות לצמיחה בשנת 2000

חלק מהבעיות הטכניות בתרשימים של 1977 תוקנו לאחר מכן על ידי NCHS

ותרשימי צמיחה חדשים שפורסמו בשנת 2000 על ידי מרכז לבקרת מחלות בארה”ב CDC , שהיו מבוססים בעיקר על סקרים לאומיים של צמיחת הילד.

עדיין יש לתרשימי צמיחה CDC 2000 מספר מגבלות רציניות.

החשוב שבו הוא המחסור בנתונים אמפיריים של צמיחה בינקות מוקדמת, שהוא זמן של שינויים דרמטיים במהירות הצמיחה של התינוק.

נתונים האמפיריים הראשונים מתוך סקר לאומי ( סקר שבודק בריאות ותזונה לאומיות מס’ 3) שהחל במדידות משקל מגיל 2 חודשים ומדידות אורך מגיל 3 חודשים.  בנייה של עקומות הגדילה לפני גילים אלה נדרשת שימוש בהליכי מודלים היפותטיים מעוגנים על ידי הנתונים הסטטיסטיים של משקל הלידה מהמתועדות בתעודות לידה בארה”ב בשתי מדינות ויסקונסין ומיזורי בשנים (1968-1980 ; 1985-1994 ).  במהלך פרק זמן הגיל שבין 3 עד 6 חודשים נצפו תינוקות  בקבוצות קטנות של גיל ומין, למרות שמדידות אמפיריות היו זמינות נצפו פחות ממאה ילדים כשמספר התצפיות שהיו מומלצות היו 200  על מנת להבטיח מהימנות חזקה. יתרה מזאת בדומה לתרשימי צמיחת  NCHS  ב 1977, הנתונים ששמשו לבניית CDC 2000 כוללים תרשימים יחסית עם מעט נתונים על תינוקות שינקו במשך יותר מכמה חודשים. כתוצאה מכך, נמצאו הבדלים בולטים בדפוסי צמיחה של תינוקות יונקים לאורך 12 החודשים הראשונים של ינקות .

הסטנדרטים צמיחת הילד של ארגון הבריאות העולמי

הכרה בחסרונות של תרשימי צמיחת ב 1977 על ידי NCHS, בעצרת הבריאות העולמית ה -47 במאי 1994 ביקשו השלמת נתונים בהתייחסות לצמיחה המעודכנת. בעקבות הוראה זו, ארגון הבריאות העולמי פנה לסקר רב-צמיחה שאסף נתוני צמיחה עיקריים ומידע רלוונטי מכ 8,500 ילדים בגילים 0-5 שנים. (1,743 נרשמו בגילאי 0-24 חודשים של מרכיב אורך הילוד). המשתתפים היו מקבוצות בעלות רקע אתני תרבותי שונה (ברזיל, גאנה, הודו, נורבגיה, עומאן, ובארצות הברית), אך כולם ממשפחות עם מצב סוציו-אקונומי גבוה החיים בסביבה תומכת של הגדילה. ארגון הבריאות העולומי התבסס על ההנחה שתינוק יונק צריך להיות המודל הנורמטיבי לגדילה והתפתחות, עקומות גדילה נועדו לספק תקן בינלאומי יחיד המשקף איך ילדים צריכים לגדול בתנאים אופטימליים. הכוונה לפיתוח תקני צמיחה מייצגת שינוי פילוסופי גדול מהתפתחות תרשימי הצמיחה הקודמות. בניגוד לתרשימי הצמיחה של NCHS 1977 ו -2000 אזכור צמיחת CDC, המתארים כיצד ילדים גדלים במקום מסויים ובזמן מסויים, בסטנדרטים של צמיחת הילד העולמי יש לנקוט בגישה מובנית המתארת כיצד ילדים צריכים לגדול, ללא קשר למוצא אתני או מיקום.

איסוף נתונים ראשוני מסקר רב-צמיחה נערך בין 1997 ושנת 2003. סטנדרטים הצמיחה התפתחו ממאמץ איסוף נתונים זה ששוחררו ב 2006 מרכיב אורך הילוד ב- (0-24 חודשים), אמהות ותינוקותיהן נרשמו לאחר הלידה ונתוני ביקורי בבית היו בסך הכל 21 פעמים (בשבועות 1, 2, 4, ו -6 בחודשים 2-12, וביקור דו חודשי  בחודשי 14-24). כל 882 המשתתפים ” תואמים ” כלולים בתרשימי צמיחת תינוק (0-24 חודשים) ינקו באופן בלעדי למשך 4-6 חודשים והמשיכו לינוק עד גיל  12 חודשים לפחות. היה דמיון מדהים בנתונים של הצמיחה בין שישת המקומות בעולם, ההיפוטזה מאשרת את ההשערה שכאשר ילדים צעירים מוזנים בצורה אופטימלית וחיים בסביבה בריאה, הם ממצים את פוטנציאל הגדילה הגנטי שלהם, ללא קשר למוצא האתני שלהם או רקע תרבותי.

היבטים רבים של מדדי ארגון הבריאות העולמי 2006  שונים במידה ניכרת מתרשימי צמיחת של CDC 2000, במיוחד במהלך השנתיים הראשונות של חיים . שימוש במדגם מצורף של 226 תינוקות יונקים בריאים משבעה מחקרים ארוכי טווח נפרדים , הממוצעים של  משקל בהשוואה  לגיל שנוצרו מתרשימי הצמיחה העולמי 2006 וCDC 2000 . בנתונים לבנים ובנות  בהשוואה בין המשקל לגיל בנתוני הארגון הבריאות העולמי לא נצפו שינויים מהותיים  . עם זאת , כאשר אותו המדגם במאגר הושווה לתרשימי צמיחת CDC ,התינוקות הופיעו כבדים יותר ב 6 החודשים הראשונים ויותר ויותר קלים ב 6 החודשים הבאים.

תקן מהירות העליה במשקל

ניתן להשיג תמונה כוללת של הצמיחה של תינוק בודד לאורך זמן על ידי התוויית כל מדידה בתרשים צמיחה . עם זאת , למטרות מסוימות כגון פיקוח התאמת ההנקה כדאי לעקוב אחר שינויים לטווח קצר בעלייה במשקל . מכיוון שקצב צמיחה משתנה באופן דרמטי במהלך ינקות מוקדמת, התקן הסטנדרטי של מהירות בעליה במשקל ( צבירת גרם ליום) המבוסס על מרווחי זמן קצרים תוך שימוש בנתונים מרכיב אורך של WHO MGRS , התקן הסטנדרטי של מהירות פותחו ושוחררו לאחרונה. עלייה במשקל ( גרם ביום) במרווחים  של  שבועיים מהלידה, ועד 60 ימים. מרווחים חודשיים מסופקים לאורך 6 החודשים הראשונים. עלייה במשקל בין היום 7-14 של חיי הילוד היה 29 גרם ביום לבנות ו 36 גרם ליום לבנים . תוצאות אלה דומות להמלצות קודמות, המבוססות על ניסיון קליני.

מהירות הצמיחה בתקופת הילוד: אתגרים לתינוקות יונקים בארצות הברית?

לאחרונה השלימו מחקר אפידמיולוגי המבוסס בסקרמנטו קליפורניה, בחנו הצלחת הנקה ראשונה בקרב קבוצת אמהות חדשות עם רקע רב אתני שיזמו הנקת חלב אם בפעם הראשונה. הממצאים הראשוניים שלנו עולים בקנה אחד עם דיווחים קודמים על ידי קבוצת המחקר שלנו ושל אחרים המראה שכיחות גבוהה באופן מפתיע שהלקטוג’נסיס מתעכב ויוצר קשיים אחרים בביסוס הנקה בקרב אמהות מבוגרות בארצות הברית. עלייה במשקל בשבוע הראשון לחייהם של הילודים בקבוצת סקרמנטו היה נמוך משמעותית מהתקן העולמי.  לדוגמא, השינוי החציוני במשקל מלידה ועד היום 7 היה 19 גרם אצל בנות מקבוצת סקרמנטו ו 113 גרם אצל הבנים (רווח כולל של מעל 7 ימים). זאת, לעומת רווח החציוני על אותו מרווח הזמן של 100 ו150g אצל בנים ובנות, בהתאמה לתקן מהירות הצמיחה העולמי. אחוזון ה -25 היה 123g ו113g בנות ובנים מקבוצת סקרמנטו, בהתאמה, בהשוואה ל -0 גרם אצל הבנים והבנות באמות המידה שקבע התקן העולמי. גירעון דומה בעלייה במשקל בשבוע הראשון  לחייהם של הילודים נצפו במדגם עשיר יותר, שנלקח מקולג ‘של העיירה דייוויס בקליפורניה.

טבלה 1 מספק עדות נוספת לירידה במשקל גדולה יותר בקרב ילודים בארה”ב בהשוואה ליילודים במדינות אחרות.

כפי שניתן לראות בטבלה 1, השכיחות של ירידה במשקל עודף (מוגדר כירידה במשקל העולה על 10% ממשקל הלידה ב 3-5 הימים הראשונים לחיי הילוד) היה 1.6-1.8 פעמים יותר בקרב קבוצות דייוויס וסקרמנטו, בהשוואה לתינוקות שנולדו ראשונים בהגדרות מחוץ לארצות הברית. יש צורך במחקר נוסף באשר לשאלה האם מדובר בתופעה בודדת  או באיפיון לתינוקות יונקים חלב אם בארצות הברית. לידה היא אירוע רפואי אינטנסיבי בארצות הברית. וגם זה סוג של הגדרת לידה שעשוי לתרום לאתגרים נוספים בביסוס ההנקה והצלחתה.

טבלת 1. שכיחות של ירידה במשקל עודפת (> 10% ממשקל לידה) בקרב ילודים בכורים יונקים בלבד,

מספר אמהות  מוגרות במדגם המחקר . ירידה במשקל עודפת שדווחה בתת קבוצת האמהות המבוגרות

סיכום

בצמיחה של תינוקות יונקים חלב אם , מרכיב עלייה במשקל חשוב, הוא משתנה אצל תינוקות שקיבלו תחליפי חלב אם. לכן, אזכורי הצמיחה לרוב מבוססים על תינוקות הניזונים מאכילת פורמולה,  ב-1977 תוקנו תרשימי הצמיחה לאחר מכן על ידי NCHS ,ותרשימי צמיחה חדשים שפורסמו בשנת 2000 על ידי CDC נמצאו שאינם מתאימים להערכת צמיחה בתינוקות יונקים. תרשימי WHO הם התקנים המקובלים היום לצמיחת הילד ומספקים את המסגרת המתאימה ביותר לפיקוח הצמיחה בתקופת ינקות. לכן החשיבות  של תרשימי הצמיחה העולמי לשימוש בתינוקות בהנקה הוא ברור מאליו, אך מומלץ שאותו סטנדרט ישמש לתינוקות שינקו חלב אם או תינוקות  הניזונים בחלק מפורמולה. הרציונל הוא שאת כל התינוקות יש להשוות נגד הנורמה הביולוגית לצמיחה.

מסקנות

הסטנדרטים של מהירות  הצמיחה החדשים אשר מספקים כלי ראיות בסיסי  חדש וחשוב לניהול הקליני של הנקה בשבועות הראשונים שהם הקריטיים לביסוס ההנקה. ראיות אפידמיולוגיות הראשוניות מצביעות על כך שהתינוקות שנולדו בסביבה הרפואית האינטנסיבית של בית חולים ליולדות בארה”ב טיפוסי עלולים להתקשות לעמוד בסטנדרט מהירות הצמיחה העולמי בשבוע הראשון לחייהם. יש צורך במחקר נוסף כדי להבין טוב יותר את הרוחב ועומקה של תופעה זו ברמה לאומית. בינתיים, ממצאים המטרידים אלה מדגישים את חשיבותה של המלצת אקדמיה האמריקנית לרפואת הילדים הנוכחית שכל צמדי ההנקה יקבלו עזרה על ידי איש צוות מקצועי משירותי בריאות שהוא בעלי ידע בניהול הקליני של הנקה בתוך 1-3 ימים מהשחרור מבית החולים.

Comments are closed