הנקה ובריאות התינוק -לנה שק-נילסן וקים פליישר מיכאלסן

סקירה זו דנה בהשפעות ארוכות הטווח של ההנקה, בהסתמך על הפרסומים הרלוונטיים ביותר מן המחצית השניה של 2004 ו-2005.

ממצאים עדכניים

ההשפעה החיובית של ההנקה על התפקוד הקוגניטיבי בהמשך החיים ממשיכה להיות ההשפעה העקבית והחשובה ביותר. כמו כן, סביר שההנקה מגינה מפני מחלות מסוימות של המערכת החיסונית בהמשך החיים, כגון סוכרת סוג 1, צליאק, מחלות מעיים דלקתיות ואולי גם סרטן. הראייה להשפעה על מחלות אלרגניות עדיין איננה חד-משמעית. זאת ועוד, נראה שההנקה קשורה ללחץ-דם נמוך ולכולסטרול של נסיוב הדם (serum cholesterol), אבל אין כל קשר ברור למחלות לב ולמוות. רוב המחקרים וניתוחי-העל מראים השפעה מגוננת מפני השמנת-יתר בהמשך החיים, אבל זו נראית קטנה. לפי הנחה חדשה, ההנקה מתכנתת את ציר מקדם הגדילה דמוי האינסולין (insulin-like growth factor axis) ומביאה למהירות גדילה גבוהה יותר בהמשך הילדות.

סיכום

מתרבות ההוכחות לכך שההנקה, מעבר להשפעותיה המועילות והמוכחות היטב במהלך תקופת ההנקה, מניבה גם יתרונות לאורך ימים. השפעות אלה אינן בולטות ברמת הפרט, אבל סביר שיש להן חשיבות ברמת האוכלוסיה. עם זאת, היות שמרבית המחקרים הינם תצפיתיים, קשה לקבוע את הסיבתיות.

מילות מפתח

צפיפות-עצם, הנקה, סרטן, מחלת-לב וגורמי-סיכון, התפתחות קוגניטיבית, גדילה, מחלות של המערכת החיסונית, מקדם גדילה דמוי-אינסולין I (IGF-I), השמנת-יתר.

הקדמה

בעשורים האחרונים התרבו ההוכחות להשפעות הבריאותיות החיוביות שיש לתקופת ההנקה. היתרון הברור ביותר הוא ההגנה מפני מחלות מידבקות, והוא בולט ביותר בקרב אוכלוסיות בארצות מעוטות-הכנסה עם שכיחות גבוהה של מחלות מידבקות, אבל הוא גם בולט בארצות מתועשות. עם זאת, התברר שיש השפעות ארוכות-טווח על ההתפתחות ועל הסיכון ללקות במחלות בהמשך החיים, מה שמצביע על כך שייתכן כי ההנקה מתכנתת במידה מסוימת את הבריאות העתידית, אם כי קשה לקבוע את הסיבתיות, לפי שרוב המחקרים הם תצפיתיים.

החל מאמצע 2004 ועד שלהי 2005, נעשו זמינים מעל 1100 פרסומים אודות החלב והפרשת החלב האנושיים, ויותר מ-120 מהם התמקדו בהשפעות ארוכות הטווח. מספרים אלה מבוססים על ביבליוגרפיות שמתפרסמות מטעם האגודה הבינלאומית לחקר החלב והפרשת החלב האנושי (International Society for Research in Human Milk and Lactation (ISRHML)) מידי חודשיים, ושכעבור שהות של חודשיים נעשים זמינים חינם-אין-כסף בעמוד הבית של אתר האגודה (www.isrhml.org). מטרתה של סקירה זו היא להבליט את החשובים בפרסומים אלה ולהגיב עליהם, החל מן המחצית השניה של 2004 ו-2005. מושם דגש על מחקרים אפידמיולוגיים (של חקר המגפות), ניתוחי-על (meta-analysis) וסקירות שיטתיות. נכללו מספר סימוכין מלפני תקופה זו, בהתאם לצורך להגדיר את הרקע.

גורמי סיכון ומחלות לב

יש מספר עצום של מחקרים בנושא הקשר בין ההנקה לבין גורמי סיכון למחלות לב (cardiovascular disease), ובהסתמך עליהם נוהלו הרבה ניתוחי-על מקיפים. מחקרים מועטים בלבד התמקדו בשלבי סוף המחלה ובתמותה. הליפידים (blood lipids) משכו תשומת-לב מכיוון שאצל תינוקות מונָקים יש רמות גבוהות יותר של כולסטרול בדם, משום שהחלב האנושי מכיל כולסטרול ואילו תחליפיו – לא. אולם לא נראה שהבדל זה נותר בעינו בהמשך החיים, מכיוון שנמצא בניתוח-על שרמת הכולסטרול אצל בוגרים היתה למעשה נמוכה מעט (0.18 mmol/l) בקרב אלו שהונקו, בהשוואה לאלו שהוזנו בבקבוק. כמו כן, נראה שההנקה קשורה בירידה קלה בלחץ הדם הסיסטולי בהמשך החיים, כפי שהוכח בשני ניתוחי-על מ-2003 ומ-2005. ההערכות שדווחו בדבר ההשפעה היו ירידות של 1.10 ו-1.4mmHg, בהתאמה, ושתיהן היו תלויות-גיל בעת מדידת לחץ הדם. עם זאת, שני המחקרים הראו סימנים להטיית פרסום, לפי שהמחקרים הגדולים דיווחו על הבדלים קטנים יותר מאשר המחקרים הקטנים יותר. המשמעות היא שיש להסיק בזהירות מסקנות הנוגעות לבריאות הציבור. מחקר של לוקאס (Lucas) ושותפיו, שבו נבחרו אקראית פגים לקבלת הנקה (מבנק תרומות חלב) או תחליפי חלב-אם, ואחר בוצע עליהם מעקב בשנות ההתבגרות, אישר את ההשפעות המועילות שיש לצריכת חלב בהנקה על לחץ הדם ופרופיל הליפידים. נוסף על השפעות מועילות אלה, הראה מחקר עדכני שלתקופה ממושכת יותר של הנקה יש קשר לעלייה בקשיות העורקים אצל ילדים, דבר שהוכח בעבר לגבי בוגרים צעירים. ההשפעה ארוכת הטווח של זה טרם ידועה.

אצל קבוצת בויד-אור (Boyd Orr Cohort), הוכח כי רמת טרשת העורקים (atherosclerosis) בגיל 65, שנקבעה במדידת אולטרסאונד של עובי העטיפה הפנימית (intima-media), היתה נמוכה יותר אצל מונָקים מאשר אצל משתתפים מוזָני-בקבוק. ההתאמות לגבי לחץ-דם, כולסטרול ועמידות לאינסולין יצרו הבדל קטן לעומת ההשפעות האומדניות, מה שמרמז שגורמים אלה לא היו סיבתיים. עם זאת, לא נצפה שום קשר מינון-תגובה בין משך תקופת ההנקה לבין עובי העטיפה הפנימית. זאת ועוד, מאמר מוקדם יותר הנוגע לאותה הקבוצה, אך מבוסס על מספר גדול יותר של משתתפים (מכיוון שלא הוגבל רק למשתתפי הניסוי הקליני), הראה שההנקה אינה קשורה למחלה של הלב וכלי הדם (cardiovascular) או למחלת-לב איסכמית (ischemic heart disease), של נזק מקומי עקב מחסור בדם. עם זאת, במחקר קרפילי (Caerphilly). שכלל רק גברים בין הגילים 45-59 בהכללה (at inclusion) בשנים 1978-1983, נמצא שההנקה קשורה בעלייה של 54% בסיכון לחלות במחלת-לב כלילית (coronary heart disease) ולעלייה של 73% בסיכון לתמותה עקב מחלת-לב כלילית. ההערכות היו יציבות מול התאמות עבור משתנים מתערבים (confounders) פוטנציאליים, כולל המעמד החברתי בילדות ובבגרות. מנגד, במחקר בריאות האחיות, שהקיף נשים בגילים 30-55 בהכללה ב-1976, נמצא כי הנקתן בעבר קשורה לירידה של 8% בסיכון ללקות במחלת-לב כלילית (קטלנית ולא קטלנית). מגבלה חשובה של שני המחקרים הללו היא השימוש במידע אודות הנקה, שנאסף עשרות שנים לאחר תקופות ההנקה עצמן. זאת ועוד, אף לא אחד ממחקרים אלה סיפק ראיה לקשר מינון-תגובה בין משך ההנקה ובין מחלת הלב.

לסיכום, תוצאות אלה בדבר גורמי סיכון וסופי מחלות אינן מורות על השפעות חשובות של ההנקה על מחלת הלב (cardiovascular disease).

סוכרת סוג 2 ועמידות לאינסולין

לאחרונה פורסמה סקירה שיטתית אודות ההנקה והסוכרת סוג 2 (type 2 diabetes mellitus), אבל רק בצורת תקציר. נראה שההנקה קשורה בסיכון מופחת ללקות בסוכרת סוג 2 בבגרות, וכן בעמידות מופחתת לאינסולין בילדות ובבגרות. במחקרים שנערכו על תינוקות נמצא גם קשר בין ההנקה ובין רמות נמוכות יותר של סוכר בדם (blood glucose) ואינסולין, וההנחה היתה שההשפעה קצרת-מועד זו של ההנקה תכנתה השפעה הגנתית ארוכת-טווח בפני סוכרת סוג 2.

פרסום עדכני מטעם מחקר אלף המשפחות של ניוקאסל (Newcastle Thousand Families Study) מצא יחס הפוך בין הנקה לבין עמידות לאינסולין אצל גברים, אך לא אצל נשים. מאידך, מחקר נרחב על ילדי בית-ספר מדנמרק ואסטוניה לא הראה שום הבדל בעמידות לאינסולין בין ילדים שהונקו אך ורק בחלב אם וכאלה שמעולם לא הונקו, וכן לא היה שום קשר מינון-תגובה בין משך תקופת ההנקה בלבד והעמידות לאינסולין. לסיכום, יש עדיין מחקרים מועטים בלבד בנושא ההנקה וסוכרת סוג 2, ולא הוכח שום קשר משכנע.

מעניין שפרסום עדכני ממחקר בריאות האחיות הראה שמשך ארוך יותר של תקופת הנקה קשור באופן עקבי על סיכון מופחת להתפתחות סוכרת סוג 2 בהמשך החיים אצל אמהות. ההשפעה המגוננת של ההנקה נותרה בעינה לאחר התאמה למספר משתנים משותפים (co-variables) רלוונטיים המוכרים כגורמי סיכון לסוכרת סוג 2, כולל אינדקס מסת הגוף (body mass index (BMI)) הנוכחי.

השמנת-יתר

מספרם הגדול של המחקרים האפידמיולוגיים שניתחו את השפעות ההנקה על השמנת היתר בהמשך החיים סוכמו בארבע סקירות או ניתוחי-על שפורסמו במהלך השנתיים האחרונות. בסקירות אלה נכללים מחקרים רבים, אבל היות שנעשה בהם שימוש באמות מידה שונות להכללה ובמתודולוגיות שונות, התוצאות נבדלות במידת-מה. בעיה עיקרית אחת היא שהמחקרים השתמשו בהגדרות שונות להנקה, ואילו מחקרים מסוימים הסתפקו בהבחנה בין הנקה "לעולם לא" לעומת "אי-פעם". זאת ועוד, יש הבדלים גדולים במספרי המשתנים המתערבים הפוטנציאליים שנכללו בניתוח הקבוצות השונות, כשאחדים מן המחקרים אינן מבצעים בקרה למשתנים כלשהם. משתנה חשוב אחד הינו השמנת היתר של האם, מכיוון שאמהות בהשמנת-יתר מיניקות תקופות קצרות יותר, כפי שהוכח במחקר עדכני בקרב קבוצה גדולה בדנמרק וסוכם בסקירה.

בסקירה שיטתית מאת ארנז (Arenz) ואחרים נכללו תשעה מחקרים עם יותר מ-69,000 משתתפים. יחס הסיכויים המותאם (adjusted odds ratio) למצב של השמנת-יתר היה 0.78 אם הילד הוזן אי-פעם בהנקה, ובארבעה מן המחקרים שנכללו היה אפקט של מינון-תגובה. מחברים אלה לא מצאו שום סימן להטיית פרסום. בניתוח-על של הרדר (Harder) ואחרים, 17 מחקרים עמדו באמות המידה להכללה, והם מצאו אפקט משמעותי של מינון-תגובה, עם ירידה של 4% בסיכון למשקל עודף מול כל חודש של הנקה. אוון (Owen) ואחרים כללו 28 מחקרים עם כמעט 300,000 מושאי-ניסוי, ומצאו כי ההנקה קשורה לסיכון מופחת להשמנת-יתר ביחס סיכויים של 0.87, אבל הם מצאו גם שההשפעה קטנה יותר (יחס סיכויים של 0.93) במחקרים שניהלו בקרה לגבי שלושת המשתנים המתערבים הפוטנציאליים העיקריים, דהיינו השמנת-יתר אצל ההורים, עישון אצל האם ומעמד חברתי. היות שההשפעה היתה גדולה יותר במחקרים קטנים יותר, סביר להניח הטיית פרסום. בניתוח עוקב שכלל 10 מחקרים נוספים שלא פורסמו עד אז, עם אינדקס מסת-גוף כמשתנה רציף (continuous variable) בתור תוצאה, לא נראתה שום השפעה להנקה לאחר התאמה למשתנים מתערבים רלוונטיים.

קשה להוציא מכלל אפשרות שמקדמי משתנים מתערבים שיוריים (residual confounding factors) יכולים להסביר כמה מן הממצאים החיוביים של מחקרים אלה, אפילו אם רבים מן המחקרים ניהלו בקרה לגבי השמנת-יתר אצל ההורים, עישון אצל האם ומעמד חברתי. לפי המחקרים הזמינים, סביר להניח שיש להנקה השפעה מגוננת מפני השמנת-יתר, לפחות בסביבות מסוימות ובגילים מסוימים. ייתכן שההנקה משפיעה רק על הקצה העליון של פיזור אינדקס מסת-הגוף, ושההשפעה גדולה יותר באוכלוסיות בעלות שכיחות רבה יותר של השמנת-יתר. לא סביר שההשפעה גדולה יותר ברמת הפרט, אבל ייתכן שיש לה חשיבות ברמת האוכלוסיה.

קצרת (asthma), אלרגיה ותפקוד ריאתי (pulmonary function)

הראיות להשפעה מגוננת של ההנקה בהתייחס לקצרת ומחלות אלרגניות נוספות אינן חד-משמעיות, ומחקרים מסוימים אפילו מראים שההנקה מגבירה את הסיכון. מספר מחקרים עדכניים גדולים בנושא ההגנה מפני דלקת-עור אטופית (atopic dermatitis) הראו גם הם תוצאות מתפלגות. במחקר גדול של קבוצת הלידה הלאומית הדנית (Danish National Birth Cohort) לא היתה שום השפעה כוללת להנקה, אך לאחר ריבוד לפי היסטוריה משפחתית, נמצא שהנקה בלעדית למשך 4 חודשים לפחות קשורה לסיכון מוגבר (יחס איעראות[incidence rate ratio] של 1.29) אם אין היסטוריה משפחתית של אלרגיה. בקרב בעלי היסטוריה משפחתית כזו, הנטייה היתה שככל שליותר בני משפחה היתה מחלה אלרגנית, הילד היה מוגן יותר נגד דלקת-עור אטופית. מחקר GINI לא הצליח לאשש את ההנחה שהזנה בהנקה בלבד מהווה גורם סיכון, אך כשהנתונים נותחו שוב, נמצאה נטיה לכך שההנקה קשורה לסיכון מופחת לדלקת-עור אטופית, אם לשני ההורים יש היסטוריה משפחתית של מחלה אטופית. במחקר שוודי נרחב, שבחן רק את השפעתה של הזנה בהנקה בלבד במשך 4 חודשים או יותר, בהשוואה לתקופות הנקה-בלבד קצרות יותר, לא היו להנקה השפעות כלשהן על הסיכון ללקות בדלקת-עור אטופית במהלך שנות החיים הראשונות, וכך היה גם בקרב בעלי היסטוריה משפחתית עם התנאי הזה. מחקר ניו-זילנדי מצא שמשך ההנקה קשור לסיכון מוגבר ללקות בדלקת-עור אטופית בגיל 3.5 שנים, אחרי התאמה לאטופיה המשפחתית. השפעת ההנקה על התפתחות פנוטיפים שונים של אקזמה עד 4 שנים נבחנה בקרב אוכלוסיה שוודית, והנזה בהנקה בלבד במשך 4 חודשים או יותר הפחיתה את הסיכון לאקזמה בגיל 4 (יחס סיכויים [odds ratio] 0.78). באותה הקבוצה הוכח גם שהנקה-בלבד במשך 4 חודשים או יותר הפחיתה את הסיכון ללקות בקצרת במהך 4 שנות החיים הראשונות. לא ניתנו הסברים ברורים בנוגע לתוצאות הסותרות בהתייחס להשפעה המגוננת כנגד דלקת-עור אטופית, אבל נרמז שהרכב חומצות השומן של חלב האם ממלא בכך תפקיד. מחקר קטן מפינלנד מצא שאצל אמהות בעלות דלקת-עור אטופית, רמת חומצות השומן הרוויות בחלב האם היתה גבוהה יותר וכי רמות חומצות השומן n3 היו נמוכות יותר אצל אלו שצאצאיהן פיתחו דלקת-עור אטופית.

ילדים הסובלים מקצרת, צפצופים בנשימה או זיהומים מתמשכים בדרכי הנשימה צפויים יותר לסבול מתפקוד ריאתי ירוד בהמשך החיים. מחקר של שאוקאט (Shaukat) ואחרים היה הראשון שבדק אם ההנקה קשורה לתפקוד ריאתי אצל בוגרים. בסך הכל, לא היתה כל השפעה להנקה על התפקוד הריאתי, אולם ריבוד לפי מצב העישון הנוכחי הראה השפעה מגוננת של ההנקה על נפח הנשיפה המאולצת אצל מעשנים לשעבר, אם כי לא על התפקוד הריאתי שנמדד ככושר חיוני מאולץ (forced vital capacity). עם זאת, מגבלה רצינית אחת היתה שהמידע אודות היסטוריית ההנקה בא מדיווח אישי ולא נאסף עד הכללתו במחקר בגילים 35-79.

סוכרת סוג 1

סוכרת סוג 1 (type 1 diabetes mellitus) היא מחלה של המערכת החיסונית שמעוררים גורמים סביבתיים המתפתחים אצל פרטים רגישים לכך מבחינה גנטית. ההשערה היתה שההנקה מספקת הגנה נגד הרס תאי בטא של הלבלב (pancreatic b-cell destruction) . אולם מול הנחה זו הועמדה ההשערה שחשיפה מוקדמת לנוגדני (antigens) חלב פרה עלולה להוות גורם סיכון לסוכרת סוג 1, ולכן חשובה התאמה הדדית נאותה. מחקר רב-מרכזי אירופי מ-2002 הראה כי הנקה במשך כל תקופה שהיא קשורה בירידה של 41% בסיכון ללקות בסוכרת סוג 1.

שני מחקרים מבוקרים (case–control) על ילדים צ'כיים ויוגוסלביים (סרביים) הניבו תוצאות מתפלגות. הראשון הראה השפעה מגוננת של ההנקה, אשר לא הושפעה מגיל תחילת השימוש בתחליף חלב-אם או תזונה משלימה אחרת, על הסיכון ללקות בסוכרת סוג 1. אולם במחקר היוגוסלבי, ההשפעה המגוננת של ההנקה נצפתה רק בניתוחים בעלי משתנה בודד (univariable), ונעלמה לאחר התאמה לגיל תחילת השימוש בחלב משלים. זאת ועוד, השפעת גיל תחילת התזונה בחלב משלים נעלמה גם היא לאחר התאמה למגוון גורמים הקשורים בסוכרת סוג 1. למרות מחקר אחרון זה, מחקרים רבים משנים קודמות הראו בעקביות רבה למדי סיכון מופחת לסוכרת סוג 1 אצל ילדים מוזני הנקה, אך המנגנון עדיין איננו ברור.

בהתייחס לתפקידו האפשרי של חלב הפרה באטיולוגיה של סוכרת סוג 1, מעניין לציין מחקר התערבות נסיוני עדכני (intervention pilot study) שחשף אקראית תינוקות בעלי רגישות גנטית לסוכרת סוג 1 לתחליף חלב-אם מבוסס קזאין שעבר הידרוליזה (hydrolyzed casein formula) או לתחליף חלב-אם מבוסס חלב-פרה רגיל, לאחר הפסקת ההזנה בהנקה בלבד. בגיל מעקב ממוצע של 4.7 שנים, הילדים שקיבלו את תחליף ההידרוליזה הראו התפתחות ירודה יותר של תאי בטא של המערכת החיסונית.

מחלות אחרות הקשורות למערכת החיסונית

מחלת צליאק נחשבת למחלה של המערכת החיסונית, ובניתוח-על של שישה מחקרים מבוקרים הוכח שלהנקה יש השפעה מגוננת, שלהוציא מחקר קטן אחד הינה תלויית-מינון. ניתוח העל הראה גם שההנקה במועד תחילת תזונת גלוטן מגוננת בפני מחלת צליאק (יחס סיכויים 0.48) בהשוואה לתינוקות שלא הונקו במשך תקופה זו. עם זאת, כפי שקובעים מחברי המחקר, לא ברור מן המחקרים שנכללו בניתוח העל אם ההנקה מעכבת את הופעת התסמינים או מעניקה הגנת-קבע כנגד המחלה.

שועַר גם שלמאפיינים מווסתי-החיסוניות (immuno-modulatory) של חלב האם יש גם השפעה מגוננת נגד מחלת המעי הדלקתי. בניתוח-על מ-2004 שהקיף 17 מחקרים, נמצא קשר בין הנקה-בלבד במשך כל תקופה שהיא לבין סיכון מופחת ללקות במחלת קרון (Crohn’s disease) (יחס סיכויים 0.67) וקוליטיס כיבית (ulcerative colitis) (יחס סיכויים 0.56). עם זאת, לא תואר בבירור בכל המחקרים אם ההנקה-בלבד הושוותה להנקה לא-בלעדית או להזנה בבקבוק בלבד. ההשפעות המגוננות המשמעותיות של ההנקה נותרו בעינן כאשר רק ארבעת המחקרים שנקבעו כבעלי איכות גבוהה נכללו בניתוח העל. עם זאת, התוצאות ממחקר מבוקר מבוסס-אוכלוסיה, שנקבע כבעל איכות גבוהה על פי אמות המידה של קלמנט (Klement) ואחרים, הראה שההנקה קשורה בסיכון מוגבר ללקות במחלת קרון (יחס סיכויים 2.1). מאידך, לא נמצאה זיקה בין ההנקה לבין קוליטיס כיבית. מאמר ממחקר אלף המשפחות של ניוקאסל הראה שמשך ארוך יותר של הנקה קשור לסיכון מופחת להידבקות בהליקובקטר פילורי (Helicobacter pylori) בגיל 50, אם כי רק אצל גברים. ההידבקות בהליקובקטר פילורי היא הגורם העיקרי לכיבים במערכת העיכול (peptic ulceration) וגורם-סיכון חשוב בסרטן הקיבה (gastric carcinoma). בנוסף, במחקר בריאות האחיות הוכח שמשך הנקה מוגדל קשור בסיכון מופחת לדלקת-מפרקים שגרונית (rheumatoid arthritis) אצל האם. בהשווה לנשים שילדו ואשר לא הניקו, נשים שהניקו במשך 24 חודשים לפחות היו בסיכון מופחת של 50% לפתח דלקת-מפרקים שגרונית.

סרטן

שוער שלחלב האם השפעה מגוננת על הסיכון ללקות בסרטן באמצעות גירוי או ויסות המערכת החיסונית ועידוד הבשלתה. ב-2005, פורסמו שתי סקירות שיטתיות על הנקה והסיכון לסרטן בילדות ובתקופת ההתבגרות. הראשונה הקיפה 26 מחקרים וקבעה שכל הנקה אי-פעם קשורה לסיכון מופחת באורח משמעותי של 9% ללקות בסרטן-דם לימפובלסטי חמור (acute lymphoblastic leukemia), 24% ללקות במחלת הודג'קין (Hodgkin’s disease) ו-41% ללקות בנוירובלסטומה (neuroblastoma). עם זאת, שתי ההערכות האחרונות נבעו ממחקרים בודדים. על סמך גודל ההשפעה ומספר מקרי הסרטן השנתיים בבריטניה, טוענים המחברים כי ההשפעה על בריאות הציבור שיש לשכיחות גוברת של ההנקה צפויה להיות מוגבלת. כמו כן, סקירה אחרת, בעלת אמות-מידה נוקשות יותר להכללה, הגיעה למסקנה נחרצת פחות באשר לקשר שבין ההנקה לבין סרטן הדם, מכיוון שההשפעה המגוננת הוכחה רק בשניים מארבעת המחקרים שנקבע שהם באיכות מספקת. זאת ועוד, מחקר מבוקר עדכני מקליפורניה שכלל 311 מקרים לא מצא כל קשר בין ההנקה לבין סרטן הדם הלימפובלסטי החמור. ניתוח-העל לגבי הנקה וסרטן אצל מבוגרים כלל רק 3 מחקרים שכל מקרי הסרטן בהם היו השלבים הסופיים, ובניתוח זה לא נראה כל קשר. ניתוח-על רגרסיבי (meta-regression analysis) שהקיף 11 מחקרים קבע שלהנקה השפעה מגוננת מפני סרטן-שד לפני גיל המעבר (pre-menopausal breast cancer), אך לא על סרטן שלאחרי גיל המעבר (postmenopausal cancer), אצל צאצאים ממין נקבה. מגבלה מרכזית ברוב המחקרים שנסקרו היא שהמידע אודות ההנקה נאסף במבט לאחור, ובמקרים מסוימים לא לפני תקופת הבגרות.

ב-2002 הראה ניתוח-על שההנקה קשורה לסיכון מופחת ללקות בסרטן-שד אצל האם. דבר זה אושר במחקר אמריקני עדכני, שבאמצעות הבחנה בין סוגי משנה של סרטן-שד הצליח להראות שהמנגנון המעורב איננו כנראה הורמונלי, משום שהפחתת הסיכון לא היתה ספציפית לגידולים שהפגינו קולטני אסטרוגן או פרוגסטרון (estrogen, progesterone).

צפיפות עצם

ההנחה היא ש-200 מיליגרם הסידן שתינוקות מוזני-הנקה צורכים מידי יום מספקים התפתחות שלד מיטבית בתקופת הינקות. רוב תחליפי החלב מספקים כמויות סידן גדולות יותר, מתוך התחשבות באפשרות שמא מרכיבים אחרים בנוסחה עלולים לגרום לספיגת מינרלים לא-נאותה. ב-2000 פורסם מחקר שהראה צפיפות עצם גדולה יותר בגיל 8 בתנאי שהתינוקות הוזנו בחלב אנושי במשך 3 חודשים לפחות, אולם מסקנה זו לא זכתה לאישוש במחקר שנערך על ילדים אמריקניים בריאים בני 4, שפורסם ב-2005. במחקר המאוחר יותר לא נצפו הבדלים בתכולת המינרלים בעצם או בצפיפות המינרלים בעצם בקרב ילדים שהונקו במשך 4 חודשים לפחות, בהשוואה לאלו שקיבלו תחליף חלב-אם. זאת ועוד, היות ששום מחקר טרם בדק אם להנקה יש השפעה כלשהי על הסיכון לשברים, הרי שיש להתייחס לכל קביעה כאילו להנקה יש השפעה מגוננת כנגד דלדול עצם (osteoporosis) כאל השערה בלבד.

עקב תכולת הסידן הניכרת בחלב האם, נידונה השאלה אם עלולה להיות לכך השפעה שלילית לאורך ימים על צפיפות העצם אצל האם. אולם סקירה עדכנית הגיעה למסקנה שלמרות שנצפה אובדן עקבי של צפיפות מינרלים בעצם במהלך ייצור החלב, נראה שהשפעה זו הינה הפיכה, וצפיפות העצם משתקמת כנראה תוך 8-16 חודש לאחר הגמילה. בנוסף, לא נראה שיש איזה סיכון מוגבר לשבר הקשור למשך ארוך יותר של ההנקה.

גדילה קווית (Linear growth)

קומתו של המבוגר, ומכאן שגם הגדילה עצמה, קשורות באורח משמעותי למספר תוצאות בריאותיות. מה שזכו לתיעוד הטוב ביותר הם הקשר החיובי לסיכון ללקות בסוגי סרטן אנדוקריניים, כגון סרטן הערמונית והשד (prostate and mammary cancer), והקשר השלילי לסיכון ללקות במחלת-לב (cardiovascular disease). לפיכך, מעניין כיצד ההנקה משפיעה על הגדילה הקווית. מספר מחקרים מצאו כי תינוקות שהונקו נמוכים יותר בגיל 12 חודשים בהשוואה לתינוקות מוזני תחליף חלב-אם, אבל לא נראה שהשפעה זו נותרת בעינה, כפי שנמצא בניתוח מעניין של נתונים מקבוצת בויד-אור (Boyd–Orr cohort), שהראה שתינוקות מוזני-הנקה בשנות ה-20 וה-30 של המאה ה-20 היו גבוהים יותר בילדותם ובתקופת התבגרותם בהשוואה לתינוקות מוזני-בקבוק. במסגרת מעקב של מחקר הגדילה של אייבון אצל הורים וילדים (Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)) על קבוצת ילדים בגילים 7-8, מרטין (Martin) ואחרים מצאו נטיה לרמות גבוהות יותר של מקדם גדילה I בנסיוב דמוי-אינסולין (serum insulin-like growth factor-I (IGF-I)) אצל תינוקות מוזני הנקה בלבד, רמות בינוניות אצל תינוקות שהונקו חלקית ואת הרמות הנמוכות ביותר – בקרב תינוקות שמעולם לא הונקו. על סמך ממצא זה הביעו מחברים אלה את ההנחה המרתקת שציר ה-IGF מתוכנת במהלך הינקות. ה-IGF-I נמוך אצל תינוקות מוזני-הנקה במהלך תקופת ההנקה, וזה עשוי להתבטא בכיוונון מחדש של בלוטת יותרת המוח כתוצאה ממשוב מופחת, מה שמביא לרמות IGF-I גבוהות יותר ולכן למהירות גדילה גבוהה יותר בהמשך הילדות. במידה וזה נכון, הם משערים שניתן להסביר, חלקית לפחות, את הקשר בין ההנקה לבין מחלות בגיל מבוגר, בהשפעה שיש להנקה על ציר ה-IGF. הנחה זו, לפיה ההבדל ברמות ה-IGF-I בין תינוקות מוזני-הנקה לבין כאלה שהוזנו בתחליף חלב-אם מקורו בהבדלים בצריכת ואיכות החלבון, זכתה לאישוש במחקר התערבות שנערך על בנים בני 8, שהראה שצריכה גבוהה של חלב פרה רזה עודדה את רמות ה-IGF-I.

התפתחות קוגניטיבית

מחקרים רבים מצאו קשר חיובי בין ההנקה לבין ההתפתחות הקוגניטיבית. ניתוח העל של אנדרסון (Anderson) ואחרים מ-1999 הוא עודנו בבחינת אבן-דרך. הוא כלל מחקרים שנערכו על ילדים בגילים 6 חודשים עד 15 שנים, ודיווח על השפעה כוללת של 3.2 נקודות מנת-משכל (IQ) לאחר בקרה כנגד משתנים מתערבים פוטנציאליים. ההשפעה היתה עזה יותר אצל תינוקות שנולדו פגים. היה גם יחס משמעותי בין מינון-תגובה לבין משך ההנקה, ונראה שההשפעות תלויות בגיל שבו נמדדה התוצאה. יותר לאחרונה, סקירה קצרה בתחום זה שכללה מחקרים שפורסמו עד 2004 איששה את הממצאים של אנדרסון ואחרים. מ-2004 והלאה התרבו המחקרים שתומכים מאד בהנחה שלהנקה השפעה חיובית על ההתפתחות הקוגניטיבית.

אחת ההתנגדויות הרלוונטיות ביותר להוכחה שלהנקה השפעה חיובית על ההתפתחות הקוגניטיבית היא שלא ניתן לייתר משתנים מתערבים שיוריים. לפיכך יש עניין מיוחד בכך שההנחה נבדקה על קבוצת יילודים בפיליפינים, ונמצא שלהנקה קשר הפוך למעמד החברתי-כלכלי ולהתנהגות הבריאותית של האם. השוואת מנת-משכל בגיל 8.5 בין אלו שהונקו במשך 12-18 חודשים ובין אלו שהונקו במשך פחות מ-6 חודשים העלתה שהיתרון שבהנקה ממושכת יותר התבטא ב-1.6 נקודות מנת-משכל אצל תינוקות בעלי משקל תקין בלידה ו-9.8 נקודות אצל תינוקות בעלי משקל לידה ירוד. ההשפעה הגדולה יותר בקרב התינוקות בעלי המשקל הירוד תומכת בקביעה כי ההשפעה נובעת מחומצות רב-שומן בלתי-רווי בעלות שרשראות ארוכות (long-chain polyunsaturated fatty acids (LCPUFA)), במיוחד חומצת השומן n3 DHA (n3 fatty acid docosahexaenoic acid), היות שאצל תינוקות ירודי משקל לידה יש תנאי LCPUFA ו-DHA ירודים יותר. השפעה אצל תינוקות ירודי משקל לידה (1.6 נקודות מנת-משכל), אך לא אצל תינוקות בעלי משקל לידה תקין, נמצאה גם במעקב שנערך על גברים ממחקר קרפהילי (Carphilly) בגילי 60-74. ייתכן שהקשרים חלושים יותר עקב הבדלים בהידרדרות תלויית-גיל בתפקוד הקוגניטיבי והיזכרות עלובה יותר בתזונתם כתינוקות. הנחת ה- LCPUFA נתמכת גם במחקר שוודי, שבו נבדקה מנת המשכל בגיל 6.5. ה-LCPUFA נמדד בחלב הלידה (colostrum) ובחלב השד 1 חודש ו-3 חודשים לאחר הלידה. למשך ההנקה היה השפעה חזקה על מנת המשכל, אך לא היתה כל השפעה ישירה של רמות ה-LCPUFA. עם זאת, במודל שכלל משך תקופת הנקה וגיל הריון, היה ליחס בין חומצות השומן n3 ו-n6 (DHA/arachidonic acid) השפעה חיובית משמעותית, ומודל זה יכול להסביר שיעור מפתיע בגובהו של 76% בהשתנות סך-כל מנת המשכל. אישוש נוסף של ההשפעה המועילה של ה-DHA על ההתפתחות הקוגניטיבית מגיע מניסוי רב-מרכזי נרחב שבו קיבלו האמהות תוסף DHA יומי או אין-בו (placebo) במהלך 4 החודשים הראשונים לאחר הלידה. לתוסף ה-DHA היתה השפעה משמעותית, של אינדקס התפתחות ביילי (Bayley psychomotor development index) גבוה יותר אחרי 30 חודשים (P ¼ 0.008), אך לא אחרי 12 חודש. לא היו כל הבדלים במבדקים אחרים או בחדות הראייה במהלך שנת החיים הראשונה.

בקרב צאצאי אמהות סוכרתיות, אלו שצרכו את הכמויות הגדולות ביותר של חלב אם במהלך השבוע הראשון לחייהם הגיעו מוקדם יותר לנקודות ציון התפתחותיות חשובות, אך הפגינו עיכוב בתחילת הדיבור. זה עולה בקנה אחד עם מחקר התערבות שבו ניתן לאמהות באופן אקראי שמן-דגים או אין-בו במשך 4 החודשים הראשונים של ההנקה. בקבוצת שמן הדגים, אוצר המלים הסביל היה קטן יותר בגיל 1 שנה לעומת קבוצת האין-בו, ותפישת המלים בגיל 1 שנה עמדה ביחס הפוך ל-DHA שבאריתרוציט (erythrocyte DHA) בגיל 4 חודשים. לא היתה כל השפעה על אוצר המלים הסביל בגיל שנתיים או על פתרון בעיות בגיל 9 חודשים. העיכוב המופגן בהתפתחות השפה אצל מי שקיבלו יותר חלב-אם או רמות ה-DHA הגבוהות יותר אינם בהכרח מהווים בעיה מבחינת ההתפתחות הקוגניטיבית.

סיכום

בשנתיים האחרונות, מחקרים רבים סיפקו מידע חדש ומלהיב באשר להשפעות ארוכות הטווח של ההנקה. ראויה במיוחד לציון היא העלייה הבולטת במספר ניתוחי העל המקיפים והסקירות השיטתיות שסיפקו הוכחות מוצקות יותר. המחקרים המלהיבים קובעים כי ההנקה, לצד השפעותיה המועילות המבוססות היטב במהלך ההנקה עצמה, מניבה גם השפעות מועילות לאורך ימים. ההשפעה החשובה מכל היא התפתחות קוגניטיבית טובה יותר. כמו כן, ייתכן שההנקה מספקת גם הגנה מפני מחלות מסוימות של המערכת החיסונית כגון סוכרת סוג 1, מחלת צליאק ודלקת. זאת ועוד, נראה שההנקה קשורה ללחץ-דם נמוך יותר ולכולסטרול נסיוב הדם, אולם הרלוונטיות של זיקות אלה עודנו מעורפל, היות שלא ברור אם להנקה יש קשר ללסיכון מופחת למחלת-לב או מוות. יתר על כן, מחקרים רבים הראו השפעה מגוננת קטנה אך עקבית של ההנקה מפני סיכון להשמנת-יתר. נוסף על השפעות מועילות אלה שיש להנקה עבור התינוק, מצטברות עדויות לכך שיש לה גם השפעות מועילות על בריאותה של האם לאורך ימים. ההוכחה המשכנעת ביותר היא ההשפעה המגוננת מפני סרטן השד. ככלל, ההשפעות המועילות הפוטנציאליות של ההנקה על הבריאות לאורך ימים אינן חזקות ברמת הפרט, אך סביר שיש להן חשיבות ברמת האוכלוסיה.

מגבלה חשובה של מרבית המחקרים שבדקו את ההשפעות הבריאותיות הפוטנציאליות של ההנקה היא היותם תצפיתיים, ולכן משתנים מתערבים שיוריים וסיבתיות הפוכה (למשל, הקשר למחלות אטופיות) לא ניתנים כלל לייתור, חרף הניתוחים המנוהלים היטב מבחינה סטטיסטית. משך ההנקה ומספר תוצאות, כגון השמנת-יתר, התפתחות קוגניטיבית וסיכון ללקות במחלות מסוימות הקשורות לסגנון החיים, קשורים באופן משמעותי להשכלת ההורים ולמעמד החברתי-כלכלי. ייתכן שהפרמטרים ששימשו לבקרת גורמים אלה היו גסים מכדי לגעת בכל הפרטים, וגורמים אחרים כגון היכולת לטפל בילד ולעודד את התפתחותו יכולים גם הם להשפיע על הזיקה. מחקרי האקראיות היחידים נערכו על תינוקות, שנולדו כפגים והוקצו אקראית למשטרי הזנה שונים לתקופות קצרות בעודם בבית החולים4, וכן מחקר התערבות נרחב שנערך בבלרוס, שבו הוקצו אקראית בתי-חולים להתערבות שנועדה לעודד הנקה או לאי-התערבות. מעקב נוסף אחר ניסויי אקראיות אלה יעורר עניין רב. בניתוחי העל הוכח גם שהטיית הפרסום (דהיינו, שמחקרים שמוכיחים את קיומה של השפעה צפויים יותר לפרסום), מהווה בעיה. בעיות נוספות הן שהגדרתה של ההנקה, צורת סיווג משך ההנקה וההכללה, וההגדרה של המשתנים המתערבים הפוטנציאליים משתנים במידה ניכרת ממחקר למחקר, מה שמקשה על עריכת ניתוחים מקיפים. כשמדובר במחקרים קבוצתיים בראייה לאחור, דהיינו כשהנתונים נאספו לפני עשורים רבים, קשה לעשות זאת, אולם מחקרים עתידיים צריכים להיות שיטתיים יותר באיסוף נתונים אלה.